방학 중 초등돌봄 ‘꿈나루터 2기’ 신청서
이용 아동 일반 사항	이 름				생년월일			성 별	남 / 여
	학교/학년							연락처
	주 소
보호자	이 름				생년월일			연락처
보호자 외 아동 귀가 인솔자 *학원 차량도 작성	이름/기관명			아동과의 관계		연락처			비고
	* 보호자, 인솔자 외의 방문자는 보호자에게 내용을 확인하여 귀가지도하고, 확인되지 않는 경우 인솔이 어려울 수 있습니다. 이에 대해서 확인했습니다. □
이용 사항	돌봄 시간	프로그램 진행 기간 : 8/3(월) ~ 8/28(금) 9:00 ~ 18:00 (사전모임 7/25(토)10시~12시 센터 201호 교육실 / 필수 참여이며 불참 시 담당자 협의) ※ 아동 방학기간 : 월 일 ~ 월 일 ※ 프로그램 신청 기간 : □ 2주(8.3.~8.14.) □ 3주(8.3.~8.21.) □ 4주(8.3.~8.28.)
	아동관련 요청사항	*질병 및 알레르기, 약 복용지도, 참여기간 중 온라인 학습지원 지도 필요, 참여 도중 등교일 등
기타		맞벌이 유무			기타 가족 특성
		□ 맞벌이가족 □ 외 벌이가족			□ 한부모가족 □ 다문화가족		□ 다자녀가족 □ 장애인가족			□ 기타( ) □ 해당 없음
		※ 증빙 서류는 신청서 제출 후 1차(카카오톡 채널로 사진전송)과 2차 확인(사전모임(7/25)으로 진행 되며, 신청 내용과 다를 경우 참여가 취소될 수 있습니다. 증빙서류 : (필수)가족관계증명서, 주민등록등본, 재직증명서(근로확인서) (해당시) 기타 가족유형 증빙서류
[사진 촬영 및 활용 동의] 프로그램 진행 및 결과 보고를 위해 사진이 촬영될 수 있습니다. 촬영된 사진 자료는 더 나은 프로그램 개발을 위해 홈페이지 갤러리, 사업결과보고 자료로 활용됩니다. 이를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 센터 회원가입 및 이용이 거부될 수 있습니다. 프로그램 진행 중 사진 촬영 및 활용에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]

위의 내용에 대해 이해했으며, 2020년 방학중 초등돌봄 꿈나루터를 신청합니다.

2020년       월       일

신청인                       아동과의 관계                    (서명)

원주시건강가정⋅다문화가족센터장 귀하

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

1) 수집 · 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 원주시건강가정⋅다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 성별

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일, 성별, 소속 학교명(학년). 관계

□ 제출서류 : (필수) 신청서, 개인정보 동의서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 재직증명서(근로확인서),                  기타 가족유형 증빙서류(외국인등록증, 복지카드 사본 등)

3) 보유 · 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된   문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구 (사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는 자

지자체(원주시), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 타 공동육아나눔터 및 건강가정⋅다문화가족지원센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인 식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 · 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 · 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집 · 이용 하는 것에 동의합니다.

7) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다. 본인은 미성년자의 법정대리인으로서 원주시건강가정⋅다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

2020년     월     일

신청자                  (서명)