다문화가정 자녀 글로벌 성장잠재력 발굴 프로젝트-Motherland Tour Special
결혼이민여성 × 다문화가정 자녀 × 외가 가족의 “한국 보물찾기Ⅱ” 신청서

신청가족 정보		”결혼이민여성의 정보를 적어주세요“
성 명									생년월일
연 락 처									비상연락처
주 소		( )
E-mail									출신국가/도시			/
한국입국연월									한국어 구사력			□ 상 □ 중 □ 하
국적취득여부		□ Yes □ No							한글 독해력			□ 상 □ 중 □ 하
가족유형 (중복∨가능)		□ 부모-자녀 □ 한부모 □ 다자녀												가구 원수		( )인
		□ 장애 □ 조손 □ 기타( )
경제상황	월 가계소득				정부지원(해당하는 경우/중복 □ 가능)
	근로소득	만원			□ 기초생활수급: □생계 □ 의료 □ 주거 □ 교육 □ 한부모 □ 자활근로 □ 차상위본인 부담 경감 □ 장애 □ 기타( )
	정부지원	만원
	기 타	만원
	총 금액	만원
참여가족 정보		“한국 보물찾기”에 참여하는 다문화가정 자녀, 외가가족의 정보를 적어주세요“
자녀	성명		생년월일	성별		학교·학년					동거여부		엄마나라 관심		이중언어사용
													Y / N		Y / N
													Y / N		Y / N
외가 가족	성명 (신분증과 동일)		생년월일	관계		성별		체류자격 (비자)			동거여부		거주지역		연락처
비참여가족 정보		“한국 보물찾기”에 참여하지 않는 가족 정보를 적어주세요“
성명			생년월일				관계			성별	직업/학교·학년						동거여부
신청 목적
Motherland Tour Special “한국 보물찾기Ⅱ”에 참여하고 싶은 이유

사전 조사
가족관계		질문내용				매우 그렇다	그렇다		그렇지 않다		전혀 그렇지 않다
		자녀와 결혼이민여성의 사이가 가깝다고 생각하나요?
		자녀와 결혼이민여성의 관계가 개선되기를 바라나요?
		자녀와 외가 가족의 사이가 가깝다고 생각하나요?
		자녀와 외가 가족의 관계가 개선되기를 바라나요?
약속 사항
No.		내용								Yes		No
1		우리 가족은 안내문에 적힌 내용을 모두 읽고 확인했습니다.
2		우리 가족은 이 프로그램 참여 신청에 모두 동의했습니다.
3		우리 가족은 프로그램 전 일정에 참여가 가능합니다.
4		우리 가족은 프로그램 전 일정에 성실히 적극적으로 참여하겠습니다.
위 신청서는 신청 가족 대표 본인이 직접 작성한 것으로, 사실과 다름이 없으며, Motherland Tour Special “한국 보물찾기Ⅱ” 프로그램 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청 가족 대표: (서명 또는 인)
기관 추천				※ 기관에서 추천하는 경우만 작성
기본정보	기관유형			□ 공공기관 □ 교육기관 □ NGO 및 복지기관 □ 기타( )
	기 관 명				대표자명
	주 소			( )
	담당자명·직급				연락처			(유선전화)
	E-mail							(휴대전화)
추천사유
위 신청서의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, Motherland Tour Special “한국 보물찾기Ⅱ” 프로그램 참여 대상자로 추천합니다. 2022년 월 일 추천인: (서명 또는 인) 추천기관명: (직인) 사회복지법인 한국펄벅재단 귀중

다문화가정 자녀 글로벌 성장잠재력 발굴 프로젝트-Motherland Tour Special
결혼이민여성 × 다문화가정 자녀 × 외가 가족의 “한국 보물찾기Ⅱ” 개인정보 이용·제공 동의서

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▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 재단의 지원사업 대상자 선정 및 관리

▪ 항목: 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 출신국가·도시, 한국입국연월, 국적취득여부 등), 가족사항(가족유형, 관계, 성명, 성별, 생년월일, 동거 여부 등), 경제상황(소득, 부채, 주거 등), 수급증명 또는 차상위복지급여 대상 관련 증명, 외국인 등록 정보 등

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

2. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의              □ 동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

▪ 수집·이용자(개인정보처리자): 한국펄벅재단

▪ 목적: 공익법인 의무준수사항 이행 등 재단의 지원사업 관련 업무처리

▪ 항목: 지원자의 생년월일

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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▪ 제공받는 자: 국세청

▪ 목적: 재단의 지원사업 관련 및 공익법인 의무준수사항 이행

▪ 항목: 위 1, 3호에 해당하는 개인정보 중 일부(성명, 생년월일, 주소, 주민등록번호 또는 외국인등록번호)

▪ 보유 및 이용기간: 심사 및 지원사업 완료 시점부터 5년

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5. 위 1~5호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았습니다. □

6. 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 및 민감정보, 고유식별정보에 대한 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2021년     월     일

동의인(신청 가족 대표) :                  (서명)