『지역주도형 청년일자리』 사업 참여 신청서
성 명							주민등록번호
이동전화							전 화 번 호
주소 (본인)							세대주 여부			① 해당 ② 해당없음(단독세대주 포함)
희망 근무분야	사회적경제기업								공공서비스기관
	□ 돌봄누리사회적협동조합 □ 삶터 사회적협동조합 □ 디앤아이사회적협동조합 □ ㈜삶이축제다 □ 주안건설(주) □ 해피쿱투어협동조합 □ 빌라노(주) □ HBM협동조합경영연구소				□ 도시재생활동가 협동조합 틔움 □ 청년협동조합 몽땅 □ 아이피칭미디어협동조합 □ 사회적협동조합 혜민서 □ 한국청소협동조합 □ 어반업사이클링 협동조합 □ 녹색드림협동조합				□ 동대문노인종합복지관 □ 동대문종합사회복지관 □ 동대문청소년수련관 □ 동대문구건강가정 다문화가족지원센터
	1순위 ( ) 2순위 ( ) 3순위 ( )
	* 근무하기를 희망하는 기업체(기관)를 구분없이 3순위까지 지정하여 신청 면접은 1순위 기업체(기관)만 보는 것을 원칙으로 함.
학력사항	학 교			전 공						비 고
	학교
자 격 사 항
자격명		취득일자	발급기관			자격명		취득일자			발급기관
2019 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 동대문구청장 귀하
※ 제출 서류 : 신청서·이력서·자기소개서 각 1부, 본인 주민등록등본(5년이상 주소지포함) 1부, 개인정보제공동의서 1부, 구직등록필증 1부 ※ 자격사항에 해당이 있는 경우 : 자격증 사본(사회복지사) 등 증빙서류(가점사항)

사 진 (3.5cm×4.5cm)		이 력 서
		성 명		(한 글)			생년월일
				(한 자)
		주 소 (연락처)
					① 자택( ) ② 이동전화 ( )
학력	기 간		학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
경력	기 간		근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일		자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2019 년 월 일 성 명 : (서명)

자 기 소 개 서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

주요경력 :

아르바이트 경험 등 :

2019.   .   .

작성자   ○  ○  ○   (서 명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 학교생활 및  전공분야, 지원동기                         등이 잘나타나도록 작성

- 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 수기 또는 워드프로세서를 사용하여 작성

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간(각 사업기관이 수집하는 개인정보를 기재)

구분	개인정보	보유∙이용기간
본인	성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락 가능한 전화번호, 건강보험료, 재산, 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층가구 해당여부 등	동의일로부터 3년
가구원	성명, 주민등록번호, 건강보험료, 재산	참여자 선정시까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

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□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

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□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 3년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청자가     직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

동대문구청장 귀하